Vulvoscopia

La vulvoscopia è una colposcopia dei genitali esterni e del perineo ed è parte integrante dell’esame colposcopico e ne condivide parte delle indicazioni.

Le lesioni svelabili con l’esame vulvoscopico sono numerose: lesioni infettive, flogistiche, degenerative cutanee, lesioni preneoplastiche e neoplastiche. Come per la colposcopia, anche per le lesioni vulvari, per definire le alterazioni epiteliali si utilizza una terminologia specifica, che in questo caso è stata coniata dall’International Society for the Study of Vulvar Disease (ISSVD) , cioè la società che si occupa delle patologie vulvari.

Mentre a livello cervicale il ginecologo ha a disposizione il pap test per meglio definire le lesioni cervicali, a livello vulvare la citologia non è di grande aiuto, per cui di fronte ad una alterazione morfologica si ricorrerà all’esame bioptico mirato, meglio se multiplo. Il prelievo bioptico, previa anestesia locale, può essere effettuato con appositi punch (Keye’s punch) di diversa misura, o con il bisturi.

VIN (Vulvar Intraepithelial Neoplasia)
Il termine VIN significa Vulvar Intraepithelial Neoplasia e in analogia con la CIN  (Neoplasia Cervicale Intraepiteliale), vengono desritti tre gradi di alterazione della mucosa vulvare. la VIN 1 presenterà alterazioni nel terzo inferiore dell’epitelio vulvare,la VIN 2 in circa due terzi e la VIN 3 interesserà tutto lo spessore epiteliale senza oltrepassare la membrana basale. Se le cellule neoplastiche attraversano la membrana basale si avrà una neoplasia microinvasiva o invasiva che in rapporto alla sua entità sarà quantizzata utilizzando apposite classificazioni oncologiche.
L’età media della VIN è intorno ai trenta anni (35 per la VIN3) e la sua frequenza negli ultimi venti anni anni è più che raddoppiata. Un aiuto alla diagnosi di VIN deriva dal fatto che oltre il 70% delle VIN presentano una sintomatologia (prurito, bruciore) a differenza delle CIN che risultano essere del tutto asintomatiche.

Nella ultima classificazione la ISSVD riconosce due varietà di VIN che si distinguono per morfologia, clinica e ruolo dell’HPV (Fig.1). La VIN Usual Type che corrisponde alla VIN classica e  si divide in due due sottotipi: la VIN Basaloide  (indifferenziata) e la VIN Warty (verrucosa-condilomatosa). La VIN mixed presenta caratteristiche di entrambe le suddette. L’altra varietà è la VIN Differenziata (simplex), che sembrerebbe l’istotipo con maggiore potenziale neoplastico.

CLASSIFICAZIONE VIN  SQUAMOSE (ISSVD) 2003
VIN USUAL TYPE:
a) VIN warty type
b) VIN basaloid Type
c) VIN mixed (warty/basaloid type)
VIN DIFFERENTIATED TYPE
 
CARATTERISTICHE DIFFERENZIALI DELLE V.I.N.

 

VIN USUAL TYPE 
(VIN Basaloide-Warty-Mixed)
Associata ad HPV-DNA (16-18)Interessa giovani donne (età media 30 anni)Multifocale –MulticentricaStessi fattori di rischio della CINAssociazione alla CIN
VIN DIFFERENTIATED TYPE
Non associata ad HPV-DNAInteressa donne meno giovani (età media 50 anni)Unifocale – MonocentricaNon associata a CIN e suoi fattori di rischioTrova i suoi precursori nelle dermatosi croniche come: Lichen sclerosus, Lichen simplex, Iperplasia squamosa ,ecc.

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 

Il trattamento consigliato della VIN Basaloide e Warty  è il trattamento laser distruttivo, meglio escissionale, che ridurrebbe la evoluzione a malattia invasiva dall’80% al 3-4%. Nel caso di VIN Bowenoidi da poco tempo viene utilizzata con successo la terapia topica immunomodulante con Imiquimod. La terapia delle VIN Differentiated Type consiste fondamentalmente nella chirurgia escissionale al fine di escludere una invasione misconosciuta. Grande importanza ha il preventivo trattamento medico, con corticosteriodei topici ad elevata potenzialità delle patologie dermatologiche croniche precursori di queste ultime VIN; infatti circa l’80% dei carcinomi squamosi invasivi nella donne anziane si associano a patologie dermatologiche  croniche  come il Lichen sclerosus e simplex o iperplasia squamosa datanti da tempo, sintomatiche e non trattate. Bisogna sottolineare che dopo la terapia chirurgica bisogna effettuare attenti follow-up, in considerazione che circa il 50% delle neoplasie vulvari invasive si sono manifestate dopo cinque anni successivi al primo trattamento.
E’ abbastanza frequente l’associazione VIN – CIN in pazienti con infezioni da HPV ad alto rischio.

Le manifestazioni cliniche delle VIN riferibili alle lesioni virali sono essenzialmente due: 1) La papulosi bowenoide (Fig. 2)si presenta con una serie di papule diffuse spesso pigmentate tendenti alla coalescenza che interessano gran parte dei  genitali esterni ed il perineo e solitamente non coinvolge la vagina. Si presenta in giovani donne ed è chiaramente una malattia a trasmissione sessuale. I tipi virali coinvolti sono il 16,18,31, 31 e 33. 2) La malattia di Bowen (Fig. 3), pur riconoscendo  gli stessi tipi virali, si presenta solitamente come una placca unica generalmente con l’aspetto di un epitelio biancastro di tipo micropapillare e lievemente rilevato; l’età interessata è la sesta decade o oltre.

LICHEN SCLEROSUS
Il lichen sclerosus (Fig. 4)rappresenta oltre il 50% dei disordini epiteliali non neoplastici. Si tratta di una malattia che insorge anche se non esclusivamente in età avanzata ed interessando quasi esclusivamente i genitali esterni. l’aspetto clinico è quello di una intensa “atrofia” cutanea che porta alla stenosi dell’introito vaginale, scomparsa delle piccole labbra ed incappucciamento o conglutinamento del clitoride. Nella cute spesso glabra e grinzosa sono presenti lesioni da grattamento che possono generare petecchie ed ecchimosi. La genesi è di tipo autoimmunitario anche se la carenza di estrogeni assoluta o “relativa locale”, può avere un ruolo importante Si è anche osservata una predisposizione familiare. Non vi è evidenza che si tratti di una vera e propia lesione precancerosa, anche se tali patologie se non trattate possono a lungo termine portare a VIN3 ed oltre.

Solitamente il Lichen scleroso, viene trattato con l’applicazione in massicce dosi di attacco e poi a scalare di mantenimento di corticosteroidi, accompagnata dall’abbondante uso di creme emollienti. Questi farmaci spesso devono essere somministrati con continuità e anche permanentemente, non di rado con effetti collaterali locali (atrofie e assottigliamenti della cute, tachifilassi, dermatiti da contatto, aggravamento di infezioni cutanee), ma anche sistemici come iperglicemia, ipertensione arteriosa, glaucoma, soppressione ipotalamo-ipofisi-adrenalinica. Peraltro la terapia cortisonica non sembra ridurre il rischio di evoluzione verso il carcinoma vulvare.

Questa patologia può interessare anche i genitali maschili causando una cheratosi restrittiva della cute del glande.
Attualmente viene proposto trattamento innovativo, rigenerativo con plasma ad alta concentrazione di piastrine (PRP) che mira a ridurre o eliminare la sintomatologia, migliorando le caratteristiche di atrofia e sclerosi della malattia vulvare e tenendo sotto controllo il decorso della patologia senza ausili farmacologici.

IPERPLASIA CELLULARE SQUAMOSA
La iperplasia cellulare squamosa è meno frequente del lichen sclerosus. Si tratta di una lesione cutanea di tipo ipertrofico-cheratosico in risposta a stimoli irritativi cronici. L’associazione con la VIN è più frequente rispetto al lichen sclerosus.
La terapia consiste nella eliminazione, ove noto, dell’agente irritante, e terapia topica con corticosteroidei. Il trattamento di seconda scelta è chirurgico. Lichen ed iperplasia cellulare . squamosa possono coesistere in un quadro che anche se in disuso terminologico ne condensa l’aspetto clinico: distrofia mista.

Fonte: Colposcopia.it

© Copyright 2014 - Dr Paolo Visci - Viale la figlia di Jorio 10 – 65129 Pescara | Cell. +39.3356197077 ǀ info@paolovisci.it ǀ P.I. 00941550683