Laser

La chirurgia laser è ampiamente applicata in medicina da oltre 30 anni, in una varietà di specialità chirurgiche quali: ginecologia, otorinolaringoiatria, neurochirurgia, chirurgia plastica, dermatologia, chirurgia orale e maxillo- facciale.  In ginecologia il laser CO2 è divenuto uno strumento indispensabile nel trattamento delle erosioni cervicali, delle displasie e dei condilomi della vulva, della vagina e della cervice uterina. In laparoscopia il laser può essere usato per trattare l’endometriosi o per realizzare una lisi delle aderenze. In isteroscopia il laser Nd:YAG permette di realizzare la maggior parte degli atti chirurgici endouterini. La tecnologia laser nella ginecologia pratica, offre all’operatore e al paziente proprietà uniche per risultati ottimali raggiunti, grazie alle sue capacità operative uniche per precisione, incisioni emostatiche, escissioni e ablazioni di tessuto.

Laser CO2
Dei vari laser disponibili,  il laser CO2, in ginecologia è il più versatile ed è estremamente sicuro grazie alla sua controllabile profondità di penetrazione e ad un danno termico laterale molto ridotto (0,5 mm). Questo consente l’utilizzo del laser CO 2  oltre che sul collo dell’utero, anche in zone delicate dove la cauterizzazione sarebbe pericolosa, come l’uretra, la vagina e le mucose rettali. Oltre la vaporizzazione, il  laser CO 2 può essere utilizzato per effettuare interventi di asportazione o di incisione aumentando la densità di potenza.

Modalità d’azione
Il laser CO2 emette una radiazione infrarossa continua o pulsata che è altamente assorbita dall’ acqua delle cellule, che vengono vaporizzate. Il bersaglio del laser CO2 è quindi l’acqua contenuta all’interno delle cellule, senza danneggiare o ustionare i tessuti circostanti.
I vantaggi del laser CO2 sono rappresentati da un ridotto danno termico, minor sanguinamento, minore infiammazione e miglior cicatrizzazione.

Il C02 laser può essere utilizzato in chirurgia come bisturi tramite un manipolo o in associazione ad un microscopio operatorio, ad un colposcopio o a endoscopi rigidi, consentendo una precisione chirurgica per una frazione di millimetro.
Le ferite da chirurgia laser (escissionale o distruttiva) guariscono usualmente per seconda intenzione, e la ricostruzione del piano epiteliale e connettivale procede in tempi relativamente brevi, con trascurabile tendenza alla retrazione cicatriziale. Poiché la rigenerazione epiteliale avviene dai margini e dal fondo della ferita.

Sicurezza del laser
La chirurgia laser viene utilizzata in ginecologia da oltre 30 anni con un alti margini di sicurezza. Tuttavia, come con qualsiasi dispositivo utilizzato in chirurgia, anche il laser può causare gravi lesioni.  I ginecologi che utilizzano il laser sono certificati per il tipo specifico di laser utilizzato.

Metodi di trattamento per lesioni della cervice uterina
Il laser C02 nella patologia cervicale, può essere usato per la vaporizzazione o l’escissione di tessuti. L’impiego del C02 laser comprende interventi di tipo distruttivo, ed interventi di tipo escissionale (conizzazione).

La vaporizzazione cervicale, metodo distruttivo, è indicata per lesioni interamente esocervicali quali erosioni cervicali o ectropion, CIN e infezione da papilloma virus (HPVi) esocervicali (con giunzione squamo-colonnare completamente visibile in colposcopia)
Quando è sufficiente l’esame bioptico preoperatorio, in analogia agli altri metodi distruttivi, la lesione può essere asportata mediante vaporizzazione. Per il CIN ad esclusiva localizzazione esocervicale si procede alla vaporizzazione del tessuto distruggendo la zona interessata per una profondità media di 6 mm per comprendere la base delle cripte ghiandolari. Il trattamento viene effettuato tramite lo strumento laser C02 collegato al colposcopio. Tale metodica è eseguibile ambulatoriamente senza anestesia e comporta uno scarso rischio di fibrosi o retrazione cicatriziale. Particolare vantaggio si osserva nel trattamento di lesioni estese ai fornici vaginali, per la precisione con la quale può essere condotta l’ablazione in estensione superficiale e in profondità, sotto controllo colposcopico.

La conizzazione cervicale eseguita con laser C02 e microscopio operatorio è indicata per il trattamento del CIN esteso al canale cervicale (con limite superiore della giunzione squamo-cilindrica non visibile in colposcopia) . Quando è necessario ottenere il campione chirurgico dell’intera lesione per l’esame istologico, è indicata l’utilizzazione della metodica escissionale. Con questa metodica il raggio laser viene impiegato in modo simile al bisturi.
L’intervento viene effettuato in regime di Day Hospital, con anestesia locale della esocervice.
Il tempo dell’intervento è compreso tra i 10 e i 15 minuti. La profondità e l’ampiezza del cono vengono determinate dalla topografia della lesione, dalla morfologia della cervice e dall’età della paziente.

Applicazioni cliniche della chirurgia laser

Cervice
La neoplasia intraepiteliale cervicale (CIN)
Sebbene il trattamento della neoplasia intraepiteliale cervicale (CIN) sia oggi più comunemente eseguita con strumenti unipolari e tecniche di escissione elettriche, soprattutto per la necessità di ridurre i costi dell’ assistenza sanitaria , il laser rimane dagli anni ’80, il metodo ideale di trattamento e tuttora offre una vasta gamma di opzioni alternative.  Il trattamento della CIN può essere eseguito mediante vaporizzazione o conizzazione escissionale e viene effettuato sotto la guida del colposcopio, che permette la definizione e l’estensione della lesione; il laser CO2 viene utilizzato come un sostituto del bisturi.

La conizzazione laser viene eseguita quando:

  • La CIN si estende nel canale endocervicale
  • La patologia suggerisce estensione stromale
  • Fallimento della vaporizzazione
  • Esiste discordanza tra l’esito del Pap-test, la biopsia e l’esame colposcopico
  • L’esame colposcopico è insoddisfacente

Anestesia

Nel 95% delle vaporizzazioni non viene utilizzata alcuna anestesia. Nel restante 5%, può essere praticata una infiltrazione locale anestetica , un blocco paracervicale o , in situazioni particolari può essere utilizzata l’ anestesia generale. Gli interventi di laser conizzazione escissionale, in genere, vengono eseguiti in anestesia generale o con blocco paracervicale.

Post-operatorio Il disagio postoperatorio di solito è minimo ; é comune la presenza di una leucorrea liquida nei primi 5 o 6 giorni successivi all’intervento. Gli esami di controllo ( follow-up) vengono eseguiti in genere a 30/40 giorni 8 , dopo 3 mesi e nei 6 mesi successivi.

Vantaggi del laser CO 2 nel trattamento della CIN

  • Alto grado di efficacia clinica
  • Campo operatorio senza sanguinamenti
  • Precisione microscopica
  • Risparmio di tessuto normale
  • Guarigione rapida con la minimo formazione di cicatrici
  • Minori complicanze rispetto alle altre metodiche (cauterizzazione unipolare, escissione con ansa elettrica)
  • Metodologia ambulatoriale

I principali svantaggi del laser CO 2 sono ancora legati ai costi elevati per la spesa dell’apparecchio laser e includono l’assenza di un campione istologico quando viene eseguita la vaporizzazione.

Complicazioni della conizzazione laser I tassi di complicanze con il laser sono molto bassi; comprendono la stenosi del collo dell’utero che si verifica nel 1,3% dei casi, l’ incompetenza cervicale, nello 0,05%, e un sanguinamento maggiore in meno dell’1% dei pazienti.

Vulva

Neoplasia vulvare intraepiteliale (VIN)

La vulva può essere colpita da una varietà di patologie suscettibili di chirurgia laser, incluse la neoplasia intraepiteliale vulvare (VIN) e i condilomi acuminati. La Neoplasia Intraepiteliale Vulvare (VIN) è una malattia neoplasia intraepiteliale che presenta dei picchi di insorgenza nelle donne tra i 35-54 anni di età. E’ stata documentata la sua correlazione con l’infezione da papillomavirus umano – HPV 16 e 18. Nelle donne più giovani la VIN sembra essere meno aggressiva rispetto alla VIN in donne di età superiore ai 50 anni di età. Sembra esserci una relazione lineare più tra la VIN e la malattia invasiva nel gruppo di donne over-50 che nel gruppo delle donne più giovani. Il trattamento della VIN in passato ha incluso procedure chirurgiche sia di semplice vulvectomia che di vulvectomia allargata. Queste procedure più aggressive e deturpanti sono state sostituite da un’ampia escissione e procedure laser ablative locali della zona vulvare interessata. Il laser CO 2 è stato ampiamente utilizzato per l’ablazione di VIN, ma non permette l’ottenimento di un campione di tessuto per la verifica di eventuali malattie invasive esistenti e l’identificazione dei margini. E’ possibile anche un trattamento laser escissionale della mucosa vulvare affetta da VIN, eseguendo la rimozione della malattia effettuando sottili sezioni intradermiche della mucosa e allo stesso tempo fornire un campione di tessuto per il patologo per ispezionare la profondità di penetrazione e l’adeguatezza dei margini chirurgici. La rimozione laser di sottili sezioni di mucosa vulvare richiede anestesia. L’anestesia generale è preferito per la malattia estesa, ma l’ anestesia locale può essere utilizzato se il grado di rimozione del tessuto è limitato ad una piccola area. L’area trattata con il laser guarisce in modo simile a quello con ablazione laser e viene evitato l’uso di suture o innesti cutaneo-mucosi. L’ablazione laser può essere preferita al metodo escissionale per piccole aree di VIN situate in aree particolari, come la zona del clitoride, l’ano, o le piccole labbra. Dopo l’intervento, i siti chirurgici sono coperti con medicazioni bio-occlusive per diminuire il dolore. La guarigione è di solito completa in 6 settimane. La paziente viene controllata ad intervalli di circa 2 settimane fino a guarigione è completa e successivamente ogni 6 mesi per un attento follow-up. Poiché il carcinoma vulvare in situ è una malattia presente prevalentemente in donne più giovani, i metodi di trattamento conservativo che conservino una buona anatomia funzionale, sono da offrire a tutte le pazienti. Anche in presenza di lesioni estese, la terapia laser è preferibile in confronto ad altri metodi di trattamento.

La malattia di Paget può essere l’eccezione; la recidiva di malattia è abbastanza comune dopo la terapia laser.

Vagina

Neoplasia Vaginale Intraepiteliale (VAIN)

La Neoplasia Vaginale Intraepiteliale (VAIN) è la meno comune delle lesioni premaligne del tratto genitale, con un’incidenza annuale di 0,2 ogni 100.000 donne. Si trova più spesso nelle donne che hanno avuto CIN o VIN. La sua collocazione è più spesso riscontrata nel terzo superiore della vagina e le lesioni sono di solito multifocali. La lesione può essere identificato solamente tramite la colposcopia. Le lesioni nella vagina possono apparire biancastre essere bianchi o rilevate similcondilomatose. L’impiego della terapia laser per la VAIN costituisce il gold-standard del trattamento, con un tasso di successo superiore al 90%, anche se sono disponibili molte opzioni di terapia, compresa la criochirurgia, l’elettrocauterizzazione, la radioterapia e l’escissione chirurgica. L’uso della funzione laser superpulsata, aiuta a preservare il tessuto stromale sottostante e riduce i tempi di guarigione. Non c’è formazione di cicatrici e nessuna riduzione della capacità vaginale. L’ntervento è eseguito con il laser CO 2 accoppiato ad un colposcopio, in anestesia regionale generale. Il disagio postoperatorio è minimo e la guarigione della mucosa avviene entro 4 settimane.

Condilomi acuminati.

L’indicazione più comune per la chirurgia laser CO 2 nel tratto genitale inferiore è il trattamento dei condilomi acuminati. Queste lesioni causate dal virus del papilloma umano (HPV) sono più comunemente presenti sulla vulva, sul perineo e nella zona periuretrale e uretrale e perianale. Anche se le verruche genitali possono causare irritazione e qualche disagio, in genere non sono dolorose; la maggior parte dei pazienti richiede l’intervento del medico a causa della loro crescita e dell’effetto estetico sgradevole. Si diffondono principalmente per autoinoculazione del virus HPV e possono andare incontro anche a regressione spontanea. La gravidanza, il diabete, la terapia farmacologica immunosoppressiva, il virus dell’immunodeficienza e altre infezioni possono accelerare la crescita dei condilomi genitali. Queste lesioni possono essere multiformi, polipoidi, pianeggianti, papillomatose, carnose, bianche o in apparenza pigmentate. Generalmente è usata l’anestesia locale . Tuttavia, quando le proliferazioni sono molto estese, l’anestesia generale è preferito. Il regime di trattamento post-operatorio è identico a quello descritto per la VIN. Il trattamento laser delle verruche genitali è efficace; essi vengono eliminati in oltre il 90% dei pazienti.

Altre applicazioni cliniche del laser in ginecologia

Negli ultimi anni sono stati resi disponibili altri usi della tecnologia laser, principalmente nel campo della ginecologia cosmetica e sono stati utilizzati da dermatologi, ginecologi e chirurghi generali e plastici. Questi nuovi usi includono la labioplastica e gli interventi di ringiovanimento vaginale con laser Er-Yag, per il rilassamento vaginale, l’atrofia vaginale e per l’incontinenza urinaria da stress.

Domande frequenti

  • In quale periodo del ciclo può essere effettuato il trattamento laser? E’ preferibile effettuare il trattamento laser subito dopo la fine di un ciclo mestruale.
  • Quali accertamenti sono necessari prima di effettuare un trattamento laser della cervice uterina? L’intervento viene effettuato dopo conclusione di un adeguato iter diagnostico (Pap Test, colposcopia, vulvoscopia e vaginoscopia ed eventuali esami bioptici e di ricerca laboratoristica, HPV-test, … ecc.) Nel caso che la lesione da trattare penetri nel canale cervicale e non sia completamente evidenziabile all’esame colposcopico, sarà necessario effettuare prima un Pap Test endocervicale (cyto-brush) e una cervicoscopia.
  • Può essere usato il trattamento laser in gravidanza? Il laser non emette radiazioni e questo permette di utilizzarlo con tranquillità anche in gravidanza.
  • Residuano cicatrici dopo il trattamento? La riparazione del tessuto trattato con laser avviene rapidamente e generalmente senza formazione di cicatrici. Inoltre il raggio laser scalda e vaporizza in maniera istantanea il tessuto anormale, così da non danneggiare il tessuto sano circostante.
  • Dove si effettua il trattamento laser? Il trattamento viene effettuato ambulatoriamente, in anestesia locale, a meno che non sia stato deciso diversamente. Si può mangiare come al solito, fino a qualche ora prima del trattamento.
  • Quali sono le percentuali di successo del trattamento laser? Le percentuali di successo del trattamento laser nelle lesioni cutanee preneoplastiche e nelle infezioni virali è superiore al 90%, con una quota di complicazioni trascurabili.
  • E’ doloroso l’intervento di vaporizzazione cervicale? Nella donna che soffre di dismenorrea, durante l’intervento, possono insorgere dolori similmestruali. In questa circostanza può essere utile assumere, un’ora prima dell’intervento un analgesico tipo Oky, Moment, Aulin, ecc. (se non vi sono controindicazioni allergiche).
  • Quali accorgimenti in preparazione dell’intervento? E’ opportuno svuotare la vescica subito prima del trattamento e e prepararsi come per una normale visita ginecologica. Durante il trattamento, il ginecologo spiegherà i tempi della procedura e la paziente lo avviserà di ogni sensazione spiacevole che dovesse avvertire durante la terapia.
  • Cosa aspettarsi dopo un trattamento laser? Non è necessario il riposo a letto: si può tornare subito alle usuali attività quotidiane. E’ consigliato non sottoporsi a sforzi fisici eccessivi o praticare attività sportiva nella settimana successiva. Per qualche tempo dopo l’intervento sarà utile indossare un piccolo assorbente esterno. Per alcuni giorni potranno verificarsi delle perdite vulvovaginali bianche, trasparenti o rosate, qualche volta associate a modeste perdite ematiche, che non devono preoccupare. Perdite ematiche in quantità superiore ad una mestruazione richiedono un controllo ginecologico.

Dopo il trattamento laser è preferibile sospendere la pillola per 3 mesi. I rapporti sessuali sono vietati fino al primo controllo medico, che in genere viene fissato dopo la prima mestruazione successiva all’intervento o dopo 30 giorni circa. In caso di chirurgia laser vulvare: non indossare pantaloni dopo l’intervento; evitare i collants; indossare indumenti intimi di cotone bianco; eseguire lavaggi esterni senza strofinare ed asciugarsi con il phon; durante la prima settimana evitare di immergersi nel bagno, ma preferire la doccia. Effettuare le medicazioni esterne almeno 2 volte al giorno e secondo le modalità suggerite dal ginecologo.

  • Come viene effettuato il trattamento laser per l’uomo? Il trattamento laser viene generalmente effettuato in anestesia locale, con l’aiuto di una crema anestetica (Emla) da applicare circa 30 minuti prima della procedura.
  • Cosa fare dopo il trattamento sui genitali maschili? Sono consigliati frequenti risciacqui dei genitali per attenuare i fastidi presenti nei primi giorni dal trattamento. Il medico saprà consigliare per il miglior modo per attenuare e superare i disagi normalmente presenti: dolore e bruciore. Effettuare con cura le medicazioni prescritte, almeno 2-3 volte al giorno, o anche più, nei primi 7/8 giorni dopo il trattamento laser, per favorire una migliore riparazione dei tessuti. Evitare rapporti sessuali fino al 1°controllo clinico e colposcopico, in genere dopo 20/30 giorni, avente lo scopo di definire la guarigione chirurgica.
  • Occorre un abbigliamento particolare dopo il trattamento? Subito dopo il trattamento e nei giorni successivi, è preferibile non indossare pantaloncini tipo “boxer”, ma slip normali .
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