Colposcopia

Cos’è la colposcopia

La colposcopia è un esame diagnostico che permette di osservare i genitali femminili, cervice uterina, vagina, vulva e perineo a forte ingrandimento (fig. 1)per individuare eventuali lesioni e alterazioni.

La colposcopia vera e propria riguarda l’esame del collo dell’utero e della vagina, mentre per vulvoscopia si intende lo studio della vulva.

Rappresenta un esame di secondo livello nell’ambito del percorso diagnostico relativo al controllo di alterazioni cellulari evidenziate dal Paptest e alla identificazione di lesioni da HPV; consente lo studio della cervice uterina e permette la localizzazione della zona della cervice ove è presente la lesione e dove eseguire la biopsia per l’esame istologico.

La colposcopia nasce ad Amburgo tra il 1922 ed il 1925, proprio con lo scopo di effettuare una diagnosi precoce del tumore della cervice, evidenziando proprio le lesioni precorritrici delle neoplasie, non altrimenti evidenziabili ad occhio nudo, cioè nel corso della visita ginecologica

La metodica colposcopica pertanto è complemento utile di ogni visita ginecologica e costituisce un esame necessario per la diagnosi di quadri infettivi o infiammatori (fig.2 ), di modificazioni benigne della cervice uterina (polipi) (fig.3 ), e per la scelta di adeguati trattamenti intesi a conferire al collo dell’utero caratteri di normalità.

La vulvoscopia consiste in una “colposcopia” dei genitali esterni. Tale ispezione è parte integrante dell’esame colposcopico e ne condivide indicazioni ed utilità.

La peniscopia, episcopia o colposcopia per l’uomo è anch’essa una indagine effettuabile con il colposcopio. Consiste nella osservazione dei genitali maschili e trova la sua indicazione soprattutto nel caso di malattie sessualmente trasmissibili o MST, come Condilomi o infezione da HPV, Herpes genitalis, Mollusco contagioso ecc., per consentire un’ eradicazione completa della patologia infettiva di coppia.

Come si esegue la colposcopia
La colposcopia si esegue per mezzo di un apposito microscopio, il colposcopio, (fig.4 ),che consente un ingrandimento dell’area da analizzare da 2 a 60 volte superiore rispetto alla dimensione reale.
Dopo introduzione dello speculum si procede alla detersione della cervice con soluzione fisiologica e alla sua visualizzazione a basso ingrandimento.

I tessuti del collo dell’utero e della vagina vengono studiati dopo applicazione di soluzioni come l’acido acetico (in percentuali dal 3 al 5%) e la soluzione di lugol (test di Schiller) che a contatto con le mucose genitali evidenziano al meglio eventuali alterazioni o lesioni, la cui natura (patologica o fisiologica, benigna o maligna) può essere chiarita da una successiva biopsia.
La soluzione di acido acetico al 3% o al 5% determina, dopo pochi secondi, un rigonfiamento tissutale dovuto alla coagulazione delle proteine intracellulari.

L’epitelio squamoso fisiologico non subisce alterazioni rilevanti; invece, i villi di quello ghiandolare presentano un aspetto ad “acino d’uva” ed assumono colore bianco (fig.5 ),. E’quindi possibile evidenziare tra i due epiteli una linea di transizione bianca che rappresenta la giunzione squamo-colonnare(fig.6 ),. Un esame colposcopico si definisce soddisfacente solo quando quest’ultima è interamente visibile.

Nel caso di presenza di alterazioni epiteliali, si verifica una reazione aceto bianca (fig.7 ),dovuta all’elevata densità nucleare ed alla maggiore concentrazione di proteine. Queste ultime, quando vengono a contatto con l’acido acetico, subiscono un agglutinamento impedendo il passaggio della luce. Questa reazione generalmente si verifica dopo circa un minuto e persiste per 1-2 minuti. L’intensità e la durata sono direttamente proporzionali al grado di atipia cellulare presente.

Il test di Schiller (fig.8a e 8b ),rappresenta una seconda fase dell’esame colposcopico, effettuato con l’applicazione sulla cervice di una soluzione iodata di Lugol. Lo iodio, infatti, viene assorbito dall’epitelio squamoso contente glicogeno e determina un colorazione marrone scuro della superficie.

Questa soluzione, dunque, rende evidenti aree iodionegative come l’epitelio colonnare, quello atrofico (fig. 9) e le aree di metaplasia squamosa, ma soprattutto fa risaltare l’eventuale presenza di zone di trasformazione atipiche che assumo invece un caratteristico colore giallo canarino(fig. 10).

La refertazione dell’esame colposcopico,viene consegnata alla paziente dopo la conclusione dell’esame colposcopico corredata con disegni o con immagini riprese da una macchina fotografica o telecamera.

Quando sottoporsi alla colposcopia
La colposcopia si effettua al di fuori del ciclo mestruale e non occorre nessuna preparazione.
Nella donna in menopausa può essere eseguita in qualsiasi momento. L’esame non è doloroso , non è invasivo né traumatico, non serve anestesia ed il tempo impiegato è quello di una visita ginecologica: 10, 15 minuti. Alla fine dell’esame la donna può tornare subito a casa e riprendere la propria vita normale senza nessuna particolare accortezza.
L’esame, può tranquillamente essere prescritto in gravidanza.
Il fine di questo esame è quello di effettuare una diagnosi precisa delle patologie del tratto genitale inferiore, per eseguire una adeguata scelta terapeutica.

La colposcopia è una metodica sicura; la presenza di eventuali allergie da parte della donna, come quella al lattice (in questo caso andranno usati guanti differenti) o allo iodio (presente nella soluzione di lugol) costituiscono l’unico rischio correlato all’esame colposcopico.

Chi deve sottoporsi all’esame e perché In presenza di un pap-test anormale (referto citologico ASC-US, ASC-H, L-SIL o H-SIL), per poter confermare la presenza della lesione ( da ricordare che il pap-test è un test di screening di primo livello e quindi gravato da un certo numero di risultati falsamente positivi) e per poter scegliere un adeguato schema terapeutico, è necessario determinare la localizzazione della lesione da cui provengono le cellule anormali, valutarne l’estensione e avere una diagnosi istopatologica sulla base di biopsie mirate(fig. 11), eseguite sotto guida colposcopica in uno o più settori.

Le indicazioni alla colposcopia oltre al controllo di secondo livello per la presenza di un Pap-test anormale sono diverse:

Accertamento diagnostico in pazienti sintomatiche o asintomatiche, quale completamento dell’esame ginecologico che ha indicato un sospetto clinico di lesioni su portio, vagina e vulva

Guida per effettuare prelievi bioptici  (biopsie mirate) e terapie (fisiche mirate) in pazienti con anomalie al pap test (localizzazione di lesioni che l’esame clinico ginecologico non è in grado di svelare)
Guida all’approccio diagnostico-terapeutico nelle pazienti con SIL (Lesione Squamosa Intraepiteliale)
Diagnostica ed eventuale terapia mirata delle malattie virali (condilomi) , e sessualmente trasmessibili
Controllo nel tempo delle terapie fisiche e mediche delle vie genitali inferiori
Controllo e follow-up delle pazienti a rischio
Controllo delle alterazioni citologiche in gravidanza
Perdite ematiche postcoitali
Valutazione di lesioni conseguenti ad abusi sessuali.

Come interpretare il referto colposcopico
La classificazione colposcopica internazionale, approvata a Roma nel 1990 al 7° Congresso Mondiale di Patologia Cervicale e Colposcopia della International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy, ha introdotto la definizione di “trasformazione anormale”, distinguendo due diversi gradi di anormalità sulla base delle caratteristiche morfologiche delle immagini colposcopiche.

Questa suddivisione (TA 1 – Trasformazione Anormale grado 1 e TA 2 – Trasformazione Anormale di grado 2),riportata anche nelle Linee Guida della Società italiana di Colposcopia e Patologia Cervico Vaginale guidano lo specialista esperto in colposcopia e patologia del tratto genitale inferiore nello stabilire il management terapeutico delle pazienti. In presenza di un esame con esito negativo il referto ci indica se l’esame è stato conclusivo o insoddisfacente e definisce un quadro colposcopico normale: a “livello esocervicale” e della “zona di trasformazione”. Se invece l’esito dell’esame è positivo per anomalie cervicali, allora il referto ci dà informazioni sul grado della lesione osservata che correla con il grado di trasformazione delle cellule e del tessuto cervicale e che verrà confermato dal reperto istologico ottenuta per mezzo della biopsia mirata, cioè effettuata tramite l’osservazione colposcopica.

Quali sono i limiti dell’esame colposcopico La colposcopia presenta alcuni limiti diagnostici di cui il principale è costituito dall’impossibilità di valutare il canale cervicale.

L’esame colposcopico pertanto risulterà insufficiente,quando la lesione esocervicale risale nel canale cervicale o quando la giunzione squamo-colonnare non è visibile, e inadeguato,se la lesione è in sede esclusivamente endocervicale.

Tale problema non è molto frequente nelle donne in età fertile e in premenopausa, dato che in queste fasce di età, la giunzione squamo-colonnare risulta visibile nell’80-90% dei casi. Dopo la menopausa, invece, la giunzione squamo-colonnare tende a risale verso l’interno del canale cervicale e il valore della colposcopia può diminuire.
In queste pazienti ed in tutte le pazienti con pap-test anormale in cui non è visibile la giunzione squamo-colonnare, si rende necessaria l’integrazione diagnostica con l’ endocervicoscopia ,che consente un accurato studio del canale cervicale.

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